Apendicitis subhepática con absceso subdiafragmático en paciente pediátrico sin malrotación intestinal: informe de un caso / Subhepatic appendicitis with subdiaphragmatic abscess in a pediatric patient without intestinal malrotation: case report

Introducción: Los cuadros de apendicitis aguda subhepática en niños son raros y no siempre se acompañan de malrotación intestinal, lo que dificulta el diagnóstico y manejo temprano. Caso clínico: Niño de 10 años de edad, con padecimiento de cinco días de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas, tratado con antibióticos. Posteriormente presentó vómito, dolor abdominal tipo cólico y fiebre de 39 °C. El abdomen se encontró blando y depresible, con escaso dolor en flanco derecho. El ultrasonido y la tomografía mostraron imagen compatible con absceso subdiafragmático. Se manejó con drenaje externo. Al no obtener respuesta se realizó laparotomía exploradora, encontrando apéndice inflamada, de 10 cm de longitud, en posición ascendente sobre la corredera parietocólica derecha y perforación del extremo distal a nivel subhepático. El paciente evolucionó con sepsis abdominal y choque séptico, requiriendo nueva intervención quirúrgica para drenaje de líquido serohemático. A los 40 días el paciente fue dado de alta. Conclusiones: La consideración anatómica del apéndice es importante, por las múltiples presentaciones clínicas, de las cuales 30 % son atípicas y el diagnóstico se enmascara ocasionando complicaciones como perforación y abscesos. Los casos de apendicitis aguda de localización subhepática son raros y por lo general se asocian a malrotación del intestino. El retraso del tratamiento relacionado con el cuadro atípico, ocasionado por la posición poco habitual del apéndice, implica estancia hospitalaria más prolongada y riesgo de incrementar la morbilidad y mortalidad.

BACKGROUND: Acute subhepatic appendicitis in children is an uncommon presentation. It is usually associated with intestinal malrotation. When these conditions are met, accurate diagnosis and early management decisions are delayed. CLINICAL CASE: We present the case of a 10-year-old male who had diarrhea without mucus or blood for 5 days. He was treated with antibiotics. Afterwards, he presented with vomiting, abdominal pain, and fever. Physical examination of the abdomen demonstrated a soft and depressible mass and pain in the lower right abdomen. Abdominal ultrasound and tomography reported image of subdiaphragmatic abscess. Percutaneous puncture and drainage were performed without results. Exploratory laparotomy was then performed, revealing a subhepatic perforation of the appendix. The patient evolved with abdominal sepsis and septic shock, resulting in a new surgical intervention for drainage of serohematic fluid. The patient improved and was discharged on day 40. DISCUSSION: It is very important to consider the position of the anatomic appendix during appendicitis because it contributes to the various clinical symptoms, of which 30% are atypical. Diagnosis is masked, leading to complications such as perforations and/or abscesses that extend the hospital stay. CONCLUSIONS: Acute subhepatic appendicitis in children is an uncommon presentation. It is usually associated with intestinal malrotation. Delay in treatment due to atypical symptoms caused by the abnormal position of the appendix conditioned complications that implied a prolonged hospital stay, with the risk of increasing morbidity and mortality of the patient.

Draining of subphrenic abscess into pericardial cavity - an incidental finding

The direct extension of a subphrenic abscess into the pericardial cavity is a rare finding. We report a 13 year old boy with Past History of Abdominal surgeries presenting with Right Upper quadrant pain, fever, chest pain and shortness of breath. An abdominal USG diagnosed a subphrenic abscess and an EGG demonstrated diffuse ST and T wave changes depictive of Acute Pericarditis. Echo guided drainage of thick pus from the pericardial cavity was performed which followed USG guided drainage of subphrenic abscess and finally Exploratory Laparotomy and drainage of subphrenic abscess + Mediastonotmy and Pericardiostomy + diaphragmatic repair was performed

Abordaje posterior extraseroso de Ochsner / Posterior extraperitoneal approach the Ochsner method

Objetivo: Mostrar la experiencia en la Fundacion Santa Fé de Bogotá con el abordaje extraseroso con resección de la duodécima costilla para el drenaje de los abscesos subfrénicos. Métodos: Se realiza una revision retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes sometidos a drenaje de abscesos subfrénicos por la técnica de Ochsner en el periodo comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2001. Se revisaron datos demográficos, la causa del absceso, métodos díagnósticos, procedimientos quirúrgicos y/o radiológicos, el grado de severidad de la enfermedad calculado por el indice APACHE II en el momento de la cirugía, complicaciones de la cirugía, gérmenes detectados en los cultivos, complicaciones no relacionadas con el procedimiento y los días de hospitalización antes y después de la cirugía. Resultados: Cinco pacientes fueron sometidos a 6 procedimientos de Ochsner por 4 abscesos subfrénicos izquierdos y uno bilateral. Dos pacientes presentaron abscesos por pancreatitis aguda y tres por fístulas gástricas. Todos los díagnósticos se realizaron por TAC. El indice APACHE se pudo calcular en 4 pacientes y la medíana fué de 3,5. A todos se les habia practicado por lo menos un procedimiento abdominal previo y en 3 un drenaje percutáneo fallido. Solo hubo una complicación por el procedimiento y fue la apertura accidental del díafragma. Escherichia coli y Pseudomona sp fueron los principales gérmenes identificados. En todos los pacientes el tratamiento fue efectivo para el drenaje del absceso y la medíana de la hospitalización antes de la cirugía fue de 47 días y de 21 días de postoperatorio. Conclusiones: El drenaje posterior de los abscesos subfrénicos por la tecnica de Ochsner es un procedimiento seguro en quienes el drenaje percutáneo fue fallido y se ofrece como altemativa en aquellos casos en los que el drenaje percutáneo no este indicado.

Cálculo olvidado intraperitoneal en colecistectomía laparoscópica: ¿es inocuo? / Forgotten intraperitoneal gallstone in laparoscopic cholecystectomy

Las complicaciones post colecistectomía laparoscópica se han triplicado en comparación con la cirugía abierta. Una de las complicaciones observadas es la rotura vesicular con la caída de los cálculos a la cavidad peritoneal, los cuales pueden dar origen, potencialmente, a complicaciones tardías. Se presenta el caso clínico de una paciente con absceso subfrénico tardío, secundario a un gran cálculo olvidado. El diagnóstico fue realizado mediante el cuadro clínico, radiografía de tórax con signos de derrame pleural y calcificación subdiafragmática derecha. Ecografía y TAC que demuestran absceso subfrénico, con una calcificación oval en el centro. Se realizó tratamiento quirúrgico con vaciamiento del absceso y extracción del cálculo con excelente evolución postoperatoria

Acute emphysematous cholecystitis and subphrenic abcess on a diabetic patient: a case report

A colecistite aguda em paciente diabetico e citada nos textos de medicina e cirurgia como indicacao imperiosa para tratamento cirurgico, antes que complicacoes septicas graves aparecam. A colecistite aguda enfisematosa e uma doenca rara e de extrema gravidade, descrita em pacientes idosos, diabeticos e deve ser tratada como emergencia. Relatamos um caso em que essas recomendacoes nao foram seguidas, resultando em abscesso subfrenico e sinais de sepse iminente, necessitando cirurgia de emergencia. A tecnica cirurgica deve ser adequada para cada caso, com operacao por drenagem extra-peritoneal do abscesso, seguida de laparotomia e colecistectomia, para evitar contaminacao da cavidade peritoneal

Abscesos subfrénicos / Subphrenic abscess

Una complicación séptica de la cirugía abdominal es el abscesos subfrénico (AS) que si no se lo trata presenta una alta morbimortalidad. Se analizan 16 AS acaecidos entre 1990 y 1993. El 62,5 porciento de los casos eran varones. La edad promedio fue de 53 años. La causa quirúrgica originaria más frecuente fueron el cáncer gástrico (5), apendicitis aguda (3) y la colelitiasis (3). La cirugía es el pilar del tratamiento de la infección peritoneal. Mediante técnicas convencionales de drenaje y tratamiento de la causa, mejora la mayoría. La laparostomía contenida debe reservarse para un restringido número de pacientes y el drenaje percutáneo auxiliado por imagenología, cuando es posible, ha ido ganando adeptos, dada su baja morbilidad y poca invasividad. Se suman a estas medidas un adecuado tratamiento antibiótico y un apoyo nutricional que contribuyen al éxito que en nuestra serie de 16 AS no presentó mortalidad

Patología torácica quirúrgica transdiafragmática / Transdiaphragmatic chest surgical pathology

Se analiza la patología por migración transdiafragmática hidatídica subfrénicos entre 1970 y 1973. Durante ese período, sobre un total de 444 casos de patología de la región diafragmática, se trataron 33 casos de migración transdifragmática: 16 hidatidosis hepatotorácicas y 17 abscesos subfrénicos a evolución torácica. De los 16 casos de hidatidosis hepatorácica 7 fueron a evolución hepatopleural, 6 hepatopulmonar, 1 hepatomediastinal y 2 mixta. Los síndromes clínicos predominantes fueron el empiema pleural en 7 casos, la biliptisis en 3 y la supuración pulmonar en 3. En 7 casos hubo operaciones previas por la misma patología. Todos se operaron: 10 por toracofrenolaparotomía y 4 por toracofrenotomía y 2 por toracotomía y laparotomía separadas. Los procedimientos más empleados fueron decorticación pulmonar (7 casos), marzupialización del quiste (9 casos) resección del quiste (6 casos). No hubo mortalidad y la morbilidad fue del 25//. De los 17 casos de abscesos subfrénicos a evolución torácica, 13 fueron abscesos subfrénicos más empiema (2 con perforación diafragmática) y 4 fístulas abdominobronquiales. Todos se operaron, siendo las vías de abordaje más empleadas la toracofrenotomía (8 casos) y la toracofrenolaparotomía (4 casos). Los procedimientos más empleados fueron el drenaje de cavidades por separado (7 casos), la decorticación más drenaje por separado (4 casos) y la decorticación más cierre de fístula de diafragma (4 casos); 1 caso falleció por sepsis (5,9//). Los principios terapéuticos comunes a ambas entidades son: abordaje transpleural y tranfrénico electivo para los procesos de vértice de la cúpula diafragmática; tratamiento de las lesiones torácicas, comenzando por los procedimientos más simples (decorticación, cierre de comunicaciones bronquiales, resecciones de parénquima sólo en caso de necesidad, etc.); tratamiento de la cavidad subfrénica, con eliminación parasitaria en la hidatidosis y drenaje cavitario adecuado en ambas entidades. transtorácico, transabdominal o mixto según la ubicación; reparación de la brecha diafragmática; drenaje independiente de cavidad pleural

Drenaje percutáneo guiado en el tratamiento de los abscesos hepáticos / Percutaneous catheter drainage in the treatment of liver abscesses

Se presentan 45 pacientes de 55 colecciones hepáticas y 8 colecciones intraabdominales asociadas, que fueron drenados en forma percutánea en un período de 6 años. La mortalidad global de la serie fue del 6,6% y la morbilidad del 11,1%. Ningún paciente requirió cirugía ulterior. Se logró la curación en el 93% de los enfermos tratados